Aanmeldformulier - Praktijk Fie - Psychodiagnostiek & psychotherapie voor kinderen en jongeren

Doorgaan naar inhoud

E: info@praktijkfie.be Tel: +32 (0)489 146 109 Ma, woe en vrij zijn wij bereikbaar tussen 9 en 10u

HOME
AANBOD
TEAM
VISIE
WERKWIJZE EN KOSTPRIJS
CONTACT

Bel ons: +32 (0)489 146 109
Openingsuren: ma, woe en vrij zijn wij bereikbaar tussen 9 en 10u

Bij een eerste contact dien je altijd het aanmeldingsformulier in te vullen.

Aanmeldingsformulier

Naam kind*

Geboortedatum*

School en leerjaar*

Gezinssituatie*

Huisarts*

Omschrijf het probleem*

Concrete hulpvraag*

Was er reeds hulpverlening in het verleden

Nee Ja

NAMELIJK:

Is er momenteel hulpverlening betrokken ?

Nee Ja

NAMELIJK:

Is er reeds testing of onderzoek gebeurd ?* (indien ja, graag toevoegen verslaggeving via de uploadmodule onderaan)

Nee Ja

NAMELIJK:

Neemt uw kind medicatie ?

Nee Ja

NAMELIJK:

Is uw kind reeds ernstig ziek geweest of heeft het een aangeboren afwijking ?

Nee Ja

NAMELIJK:

GSM ouder*

E-mailadres ouder*

Straat + nummer*

Postcode + gemeente*

Rijksregisternummer van uw kind*

U kan hier bestanden uploaden (MAX. 5 BESTANDEN <10 MB. ENKEL WORD, PDF, JPG & PNG)

GDRP

Praktijk Fie krijgt toestemming om mij te contacteren. Ik ga akkoord met de privacyverklaring en erken dat mijn gegevens worden verwerkt conform deze privacyverklaring.

Akkoord aanmelding

Alle partijen met ouderlijk toezicht zijn op de hoogte van en verklaren zich akkoord met de aanmelding bij praktijk Fie.

Kinderpraktijk Fie
Psychodiagnostiek & Psychotherapie voor kinderen en jongeren
Zeedijkweg 17
8210 Loppem
------------
TEL: +32 (0)489 146 109
E: info@praktijkfie.be

Openingsuren: ma, woe en vrij zijn wij bereikbaar tussen 9 en 10u

HOME
AANBOD
TEAM
VISIE
WERKWIJZE EN KOSTPRIJS
CONTACT

We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat onze site zo soepel mogelijk draait. Als je doorgaat met het gebruiken van deze site, gaan we ervan uit dat je ermee instemt.Akkoord Privacybeleid